Kontaktperson

---

* Name
* Vorname
Strasse und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Land
Telefonnummer-Festnetz
Telefonnummer mobil
E-mail Adresse

Vertragspartner

---

* Name
* Vorname
* Strasse und Hausnummer
* Postleitzahl
* Ort
Land
Telefonnummer-Festnetz
Telefonnummer mobil
E-mail Adresse

Patient

---

* Name
* Vorname
* Strasse und Hausnummer
* Postleitzahl
* Ort
Land
Telefonnummer
E-mail Adresse
* Geburtsdatum
* Größe cm
* Gewicht kg
Pflegestufe
Wohnt der Patient allein?
Falls eine weitere Person im Haushalt wohnt, ist diese Hilfsbedürftig?

Erfolgt z.Zt. eine Versorgung durch den Pflegedienst?
Ab wann möchten Sie unsere Leistung in Anspruch nehmen?

Soll der Pflegedienst auch weiter in Anspruch genommen werden?

Diagnosen

---

Altersbedingte Gehschwäche
Asthma
Demenz
Schlaganfall
Dekubitus
Alzheimer
Herzrhythmusstörungen
Osteoporose
Parkinson
Herzinsuffizienz
Rheuma
Multiple Sklerose
Hypertonie
Stoma
Diabetes
Herzinfarkt
Inkontinenz
Allergien
Tumor

Probleme mit der Kommunikation

---

Sprache
Hören
Sehen

Orientierung

---

Zeitlich
Örtlich
Persönlich

Gehbehinderung

---

Bewegung
Transfer Bett, Rollstuhl

Welche Hilfsmittel stehen zur Verfügung?

---

Körperpflege

---

Baden, duschen
Gesicht
Mundpflege
Oberkörper
Intimpflege
Gesäß, Beine
Haare kämmen
Rasieren
Handpflege
Fußpflege
Urinkontrolle
Stuhlkontroll

Hilfsmittel

---

Vorlagen
Urinflasche
Windeln
Dauerkatheter
An-/auskleiden
Essen, Trinken
Kau- und Schluckstörungen

Durchschlafen

---

Durchschlafen
Wie oft steht der Patient jede Nacht auf?
Bekommt der Patient Schlafmittel?
Aktuelle Therapien

Anfoderungen an das Personal

---

Geschlecht
Alter
Sprachkenntnisse
Führerschein
Raucher, Nichtraucher

Rahmenbedingungen

---

Wohnsituation
Nachteinsätze
Freizeit

Arbeiten im Haushalt

---

Einkaufen
Kochen
Waschen
Bügeln
Reinigungsarbeiten
Haustiere
Abschicken